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登録番号第03132315号

			［介　護　関　係　参　考　書　類]

介護申請のことなら当事務所に御任せください。 新井行政法務事務所 代表行政書士：新井浩二 住所：〒366-0005 埼玉県深谷市町田357 電話受付：048-587-1505 　 →メールでの依頼はこちらへ ★訪問介護（介護予防訪問介護）★ ・指定居宅サービス事業所 ・指定介護予防サービス事業所 ・指定居宅介護支援事業所 ・介護保険施設　指定（許可）申請書 ・申請書 訪問介護・介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事 ・付表1-1 定款（原本証明）・履歴事項全部証明 ★参考様式★ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 資格を証明する書類の写し 組織体制図 経歴書（サービス提供責任者・管理者） 平面図 写真添付（事務所外観・事務室・相談室・手指洗浄設備等） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 介護保険法第７０条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（居宅サービス） 介護保険法第１１５条の２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護予防サービス） 役員名簿 運営規程例（訪問介護） ★介護給付算定に係る体制等に関する届出書★ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 当該申請に係る資産の状況 ・財産目録については現状で記載しても差し支えありません。 （事務所などを賃貸借している場合には、賃貸借契約書の写し） ★生活保護法による指定介護機関★ 介護 指定介護機関指定申請書 ★老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出★ 老人居宅生活支援事業開始届（様式第１号） 上記はあくまで参考ですので、必ず県様式と異なっていないか不備等ないか確認して下さい。 参考：埼玉介護ネット 管轄地域：熊谷市・深谷市・本庄市・妻沼町・岡部町・上里町・児玉町・花園町・寄居町・他要相談

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