確定証明申請書
平成年月日
○○家庭裁判所 御中
調停事件の表示 平成○年(家イ)第○号 夫婦関係調整事件
申請者 印
相手方 印
上記事件の審判が確定破産者に対し平成 年 月 日に確定したことを証明してください。
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