念書

○○太郎と○○花子は、このたび協議離婚をしたが○○太郎は○○花子に対し、離婚慰謝料として金○○万円を支払うことに決まった。
尚、本日○○万円を支払った。
残金○○万円については、○年間の分割払いとし、平成○年○月以降毎月末日までに、金○万円ずつを○○花子の指定した銀行口座に振りこみ支払うこととする。
山田花子は山田太郎に対し、上記以外に今後いっさい慰謝料の請求をしないものとする。以上。

平成○年○月○日

住所　埼玉県深谷市町田三五七
氏名　○○太郎　　印

住所　埼玉県深谷市町田三五七
氏名　○○花子　印

立会人が居る場合立会人と書き
住所　埼玉県深谷市町田三五七
氏名　新井浩二　印

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